会員カード
ツインマザースクラブへ入会希望の方は、以下のデータカードに入力してください。会費入金を確認した後、会則、会報などをお送りします。(年度の途中入会の場合、4月からの会報をまとめてお送りします。新年度からの入会をご希望でしたらお名前の前に「2024」と入力してください。）
お母様のお名前
ふりがな
生年月日
職 業
お父様のお名前
ふりがな
生年月日
職 業
郵便番号
〒
住 所
電話番号
（FAX番号）
e-mail
お子様について
（ふたご、みつご、よつごのお子さんについてのみ記入してください）
・お子様 1
名前
ふりがな
性別
男
女
生年月日
卵性
卵性 / 不明
・お子様 2
名前
ふりがな
性別
男
女
生年月日
卵性
卵性 / 不明
・お子様 3
名前
ふりがな
性別
男
女
生年月日
卵性
卵性 / 不明
・お子様 4
名前
ふりがな
性別
男
女
生年月日
卵性
卵性 / 不明
上記以外にもお子様がいらっしゃる場合はこちらに「名前・ふりがな・性別・生年月日・卵性」を記入してください。
妊娠中の方
出産予定日
月
日
親戚にふたごは
いる
いない
親戚のふたごの、
お子様からみての関係
研究会員の方
所属
新入会員は、会報に氏名、お子様の名前と生年月日、居住市・区が掲載されます。掲載されたくない方は事務局までご連絡下さい。
会費振込み予定日
月
日
会費は下記の銀行へお振り込みください。
みずほ銀行
青山支店（211）
口座番号
普通 616571
口座名
ツインマザースクラブ
代表者 天羽幸子
振込み金額
入会金 500円
年会費 3,500円
合計 4,000円
ありがとうございました。
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