会員カード

ツインマザースクラブへ入会希望の方は、以下のデータカードに入力してください。会費入金を確認した後、会則、会報などをお送りします。(年度の途中入会の場合、4月からの会報をまとめてお送りします。) 
お母様のお名前 
ふりがな
生年月日
職  業
お父様のお名前 
ふりがな
生年月日

職  業

郵便番号
住  所
電話番号
(FAX番号)
e-mail

お子様について
(ふたご、みつご、よつごのお子さんについてのみ記入してください)
・お子様 1
名前
ふりがな
性別
生年月日
卵性 卵性 / 不明
・お子様 2
名前
ふりがな
性別
生年月日
卵性 卵性 / 不明
・お子様 3
名前
ふりがな
性別
生年月日
卵性 卵性 / 不明
・お子様 4
名前
ふりがな
性別
生年月日
卵性 卵性 / 不明

上記以外にもお子様がいらっしゃる場合はこちらに「名前・ふりがな・性別・生年月日・卵性」を記入してください。
妊娠中の方
出産予定日

親戚にふたごは    いる      いない
親戚のふたごの、お子様からみての関係

研究会員の方
所属


新入会員は、会報に氏名、お子様の名前と生年月日、居住市・区が掲載されます。掲載されたくない方は事務局までご連絡下さい。

会費振込み予定日

会費は下記の銀行へお振り込みください。
みずほ銀行 青山支店(211)
口座番号 普通 616571
口座名 ツインマザースクラブ
代表者 天羽幸子
振込み金額 入会金  500円
年会費 3,500円
合計   4,000円


ありがとうございました。
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